Modèle fiche renseignement patient Word : voici un modèle vierge de document à remplir par le patient avant tout acte de soin. A télécharger plus bas gratuitement !

Vous êtes professionnel de santé, médecin ou infirmier, dentiste, aide-soignant, secrétaire ou assistant médical dans une maison de santé, une clinique ou un hôpital, et vous avez besoin de collecter des données précises sur vos patients ?

Il est fréquent de faire remplir une fiche de renseignement au patient avant toute consultation ou opération chirurgicale, fiche qui peut éventuellement être accompagnée de justificatifs. Ceci afin de récupérer les informations importantes sur l’identité du patient, ses caractéristiques, les personnes à contacter, ou encore un consentement.

Il n’est pas toujours facile de trouver un modèle de fiche de renseignement patient modifiable. C’est la raison pour laquelle nous avons conçu cette fiche de renseignement vierge individuelle, très simple à adapter en fonction de vos besoins. Ce modèle de fiche patient sous Word est entièrement gratuit !

Voici donc un modèle de fiche renseignement patient Word à télécharger et à compléter.

Modèle fiche renseignement patient Word : présentation du document.

La fiche est à compléter par le patient. Elle comporte un certain nombre de champs à remplir :

prénom et nom du patient,
sexe,
adresse, code postal et ville,
téléphone et e-mail,
date de naissance et ville de naissance,
taille et poids,
pathologies,
traitements en cours,
numéro de sécurité sociale,
intervention en lien avec un accident du travail, une maladie professionnelle ou autre,
la personne à prévenir (cas d’une intervention chirurgicale) : son nom, son lien de parenté, son adresse et son téléphone,
les mentions concernant le consentement à la transmission du dossier médical, qui pourront éventuellement être complétées d’une autorisation d’opération (pour les mineurs, les personnes sous tutelle, etc), d’une mention de l’existence de directives anticipées, d’autorisations relatives aux prélèvements sanguins, au droit à l’image, à la présence d’un étudiant infirmier, ou encore d’un engagement à payer,
et enfin la date et la signature.

Ainsi, la fiche remplit plusieurs objectifs : mieux connaître le patient, ne pas passer à côté d’une information importante, pouvoir contacter les proches et recueillir le consentement. Il est important que ce soit le patient lui-même qui remplisse le document, car il engage sa propre responsabilité. N’oubliez pas de le faire signer !

Prêt à télécharger votre modèle de fiche renseignement patient Word ?